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站內導航   泌尿頻道  -  資訊文摘上線時間 2016-08-11 14:25:14
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腹腔鏡根治性膀胱全切術后尿路重建的方式


原位新膀胱手術,為泌尿外科膀胱全切術后尿路重建的常用方式,術中選用一段回腸或結腸重造膀胱并接回尿道,術后患者排尿與控尿功能尚好,但該術式有適應證要求,如尿道腫瘤或腫瘤晚期不可根治者,則為原位新膀胱手術的禁忌,不適合該術式。八十年代盛行腹壁可控膀胱技術,經腹壁做一造口,造口內設有防尿液漏出的瓣膜,當患者有尿意,可通過造口插入導尿管將尿液排出。但該術式并發癥較多,故已被臨床淘汰。


目前,臨床上針對膀胱全切術后尿路重建的主流方式為回腸通道術、原位新膀胱術,若患者機體不能耐受復雜術式,可選擇行輸尿管皮膚造口,在相當于髂嵴上緣水平將輸尿管拉出,通過部位之肌肉、腱膜沿切口創緣垂直切開少許,但不宜切開過多,以免術后發生腹壁疝。用3~4針細絲線穿過輸尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜。縫合皮下及皮膚切口。將輸尿管外翻成乳頭式,用絲線與皮緣固定縫合。如須雙側輸尿管皮膚造口,對側可按同法進行。此為較簡單的尿流改道方式。


腹腔鏡根治性膀胱全切術后尿流改道的并發癥及處理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科屬于較復雜的手術,且術后并發癥較多。包括有:①腸道損傷,如直腸;②術中大血管、神經的損傷;③腸瘺,此為因使用腸道造新膀胱導致的常見并發癥;④腸粘連、腸梗阻;⑤腹膜炎;⑥輸尿管瘺;⑦輸尿管吻合口狹窄,進而可造成腎積液等。


故在手術過程中應慎重操作以避免上述并發癥的出現,如保證腸道的血供、吻合口避免留有間隙以防出現內疝、吻合時保證管道的通常避免狹窄。


對于外科而言,凡是涉及腸道的手術大多會導致腸粘連甚至腸梗阻的并發癥,一經發現,大部分患者無需手術,可給予內科處理,若合并腸瘺或內疝等符合指征方可考慮手術處理。


若術后發生輸尿管瘺,男性患者可瘺至腹腔,女性患者可瘺至陰道,若輸尿管瘺并不嚴重,一般可在輸尿管支架作用下自愈,無需特殊處理;若術后早期出現輸尿管吻合口輕度狹窄可先行觀察,術后一年患者仍有明顯的尿路梗阻,甚至出現腎積液、腎功能減退等,臨床可行內擴張方法進行治療,采用經膀胱鏡+經皮腎鏡手術解除梗阻。


微創技術在泌尿外科精準診療中的應用

隨著醫療技術的進步,現已進入精準醫學時代,既往外科治療多采用某一標準執行,如膀胱腫瘤即切除膀胱、前列腺腫瘤即將前列腺切除等,所有病種術后化療、放療、生物治療等方案基本一致。但因生物個體間存在差異,機體患病存在發病率差異、機體對藥物敏感度存在差異,故臨床診療應更為精準。


黃健主任認為,作為外科醫生,治療技術必須是精準的,并且要一直追求精準。如治療腫瘤患者,既要求將腫瘤切除又要求保留正常組織并做到控制腫瘤不再復發。微創的概念從某種程度上而言與“精準”是相通的,如泌尿外科常見疾病肌層浸潤性膀胱癌,既往的治療方式為膀胱全切術,而隨著技術的進步,符合指征者可施行膀胱部分切除術,保留膀胱意味著保證了患者的生活質量。術后化療前,可先將患者基因與藥物進行匹配,即靶向治療。


目前,臨床針對前列腺癌,已施行核磁引導下前列腺癌的診斷及治療,很大程度上提高了手術切除的精準度,并能保留正常的前列腺組織;而對于腎癌的治療,保留腎單位的手術療法已成為臨床常規術式,這都是精準概念的體現,黃健主任認為,既往對于腫瘤的療法可謂“原子彈”模式,通殺,而現今的模式可用“導彈”模式比喻,定點清除,清除腫瘤保留正常組織和功能,可謂精準醫療的最好詮釋。


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作者
黃健
中山大學孫逸仙紀念醫院
黃健 - 主任醫師
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