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站內導航   心血管頻道  -  第二十八屆長城國際心臟病學會議  -  學術文章上線時間 2017-11-08 12:14:15
長城會2017|張宇清:難治性高血壓的問題與思考
長城會2017|張宇清:難治性高血壓的問題與思考
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2017年10月12日,北京國家會議中心,第二十八屆長城國際心臟病學會議(GW-ICC)的第一天。


上午,還不到9點, 在會議中心的307A會議室里,已是高朋滿座,氣氛熱烈,陳列滿滿的座位明顯不足,很多人站在過道上、后排到門口的間隙里。


這是心血管疾病基層醫生論壇(一),講臺上,來自中國醫學科學院阜外醫院的張宇清教授正在分享《難治性高血壓的問題與思考》。據說,難治性高血壓是職稱評估中的必考題,張教授從六個維度就難治性高血壓的關鍵問題進行了精彩的深度解讀。




一、中外指南概念差異引發的啟示

 

     《中國高血壓防治指南2010》對難治性高血壓的定義


在改善生活方式的基礎上,應用了足夠且合理聯合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后,血壓仍在目標水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓達標時,稱為難治性高血壓(或頑固性高血壓),約占高血壓患者的15%~20%。


《2013ESH/ESC高血壓管理指南》對難治性高血壓的定義

在改善生活方式的基礎上,使用了足量的利尿劑和其他兩種不同類別的降壓藥物(但不一定包括醛固酮受體拮抗劑),仍不能使SBP和DBP分別下降到<140mmHg和<90mmHg,稱為難治性高血壓。由于檢測的人群和篩查水平不同,已報道的難治性高血壓患病率占整個高血壓人群的5~30%不等,實際患病率可能小于10%。

 

歐洲指南定義的差異體現在兩方面

1)用藥情況:不一定包括醛固酮受體拮抗劑

2)患病率范圍更加寬泛,強調與檢測人群和篩查水平有關

 

觀點:

因此,從概念上來講,難治性高血壓并不是一種特殊類型的高血壓,本質上是由于眾多原因所導致的以血壓難以控制為表現形式的疾病狀況,定義難治性高血壓是因應對部分治療抵抗的高血壓人群進行特殊管理的需要。



 

二、難治性高血壓=頑固性高血壓?

 

大部分“難治性高血壓” 是“藥物抵抗性高血壓”,通過規范的藥物治療和管理后可以控制達標;

只有一部分難治性高血壓在排除繼發因素、通過生活方式和合理的藥物治療仍然不能有效降壓達標,屬于“真性難治性高血壓”,也就是“頑固性高血壓”。

 

觀點:

因此,建議更新定義:

統一使用“難治性高血壓”

“真性難治性高血壓”=“頑固性高血壓”

 




三、爭議與共識:利尿劑在難治性高血壓治療的應用


利尿劑在難治性高血壓的治療中展現出非常重要的意義,不僅包括小劑量聯合,還包括大劑量利尿劑的應用。


應用的藥物包括噻嗪類利尿劑和噻嗪樣利尿劑,這兩類藥物在歐美和亞洲的應用存在分歧:

1)歐美學者傾向于使用長效噻嗪樣利尿劑,如氯噻酮。

2)中國的現實情況在于:總體人群低鉀,鈉高鉀低;而長效利尿劑應用導致低鉀的可能性增加。因此,中國醫生更傾向于使用噻嗪類利尿劑,如雙氫克尿噻。

從作用機制來看,兩種利尿劑都是單純的利尿作用,長期使用可以改善細胞內鈉負荷,減少血管阻力。


因此,難治性高血壓是噻嗪類利尿劑的優勢人群,AHA難治性高血壓評估和治療聲明、中國難治性高血壓診斷治療專家共識都明確強調:要以加用噻嗪利尿劑為基礎的聯合藥物方案進行治療。

 




四、如何選擇第四種聯合用藥?


三藥聯合降壓仍不達標時,如何選擇第四種聯合用藥?PATHWAY-2研究為我們帶來重要的依據和啟示。


該研究旨在探討經A+C+D充分治療后血壓仍不能達標的難治性高血壓患者,分別加用多沙唑嗪、比索洛爾、安體舒通或安慰劑,哪種治療方案能夠更為有效的控制血壓。結果表明,將安體舒通作為第4種降壓藥物較其他藥物能夠更顯著的降低血壓水平,進而提高降壓達標率。

 

思考:

安體舒通在原醛中的效果比較明顯,那么是否相當一部分難治性高血壓可能是未檢測到的原醛?

 

從臨床數據來看,對于明確的原醛患者和非原醛患者,同樣應用安體舒通治療,早期療效結果顯示,非原醛患者更明顯,而從長期療效來看,兩類患者差異并不明顯。

 

觀點:

因此,存在一種可能:相當一部分難治性高血壓患者是潛在的原醛,只是目前的影像學和功能檢測難以檢測出來。




五、不容忽視的OSAS

 

很多肥胖/超重患者、老年高血壓患者合并睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),是導致血壓控制不良的一個重要因素,臨床上容易被忽視。因此,對于接診的每一位高血壓患者,不要忘記問患者或家屬一句“睡覺是否打鼾?”可能的話盡可能做相關監測。


OSAS的發生機制,一部分是由于頸部淤血,安體舒通對OSAS具有改善作用,可降低呼吸-低呼吸指數Apnea-hypopnea Index,AHI,其治療難治性高血壓的機制包括兩個方面:

  •  改善容量

  • 抗纖維化(心臟和血管)

 




六、循證啟示:難治性高血壓的機制、特點、治療策略

 

PATHWAY-2機制研究顯示,大劑量阿米洛利(10~20mg)改善收縮壓的治療效應與安體舒通20~50mg相似,提示阿米洛利在難治性高血壓治療中的機制區別于與α和β受體阻滯劑,與安體舒通相似,提示容量因素。同時也說明,在難治性高血壓的治療中,一方面可能有潛在的原醛因素,同時有容量控制不良的情況。

 

一項單中心研究結果顯示:(J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 ;14(1):7-12.

  • 與經過規范化調整用藥可控制的難治性高血壓相比,真性難治性高血壓患者的血壓水平和心率更高,降壓藥物使用數量也更多,存在顯著差異。

  • 而在合并疾?。隕霾?、睡眠呼吸暫停、糖尿?。┓矯?,差別并不明顯,反而在可控制難治性高血壓患者中更多,說明這部分人群經過針對性的治療,血壓水平可以得到控制。在并發癥方面(卒中、心力衰竭),真性難治性高血壓患者發生率更高。

  • 生物學指標方面真性難治性高血壓VS可控制的難治性高血壓差異并不明顯。

 

以上兩項研究的研究人群不同:

PATHWAY-2研究中存在潛在原醛患者;而單中心研究的目的是篩查出真性難治性高血壓患者,而對于這類患者,安體舒通的療效并不理想。

 

提示:

真性難治性高血壓的特征:

  • 醛固酮、腎素水平與可控制的難治性高血壓類似

  • 與容量控制有效的難治性高血壓不同,發生機制容量因素并非重點

  • 對醛固酮拮抗劑反應差

  • 基線血壓更高

  •  心率更快,提示交感活性增高

 

對策:

頑固性高血壓的治療策略:

  • 確認患者是否真正按醫囑服藥

  • 避免醫生的惰性

  • 器械治療

 

2013ESH指南明確推薦:

在藥物治療無效的情況下,可以考慮使用介入性治療方法,如去腎神經術和壓力受體刺激術。目前,關于器械治療在頑固性高血壓治療中的價值,正在進行研究和探索。

 




小結


  1. 難治性高血壓是從血壓管理角度確定的定義;

  2. 難治性高血壓與頑固性高血壓存在重要差異,不應混淆;

  3. 利尿劑在難治性高血壓治療中有重要地位;

  4. 隨著醛固酮受體拮抗劑在難治性高血壓中的證據積累,應考慮對只有使用該類藥物治療無效的高血壓定義為“真性難治性高血壓”,即頑固性高血壓。

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