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rhTPO治療伯基特淋巴瘤化療后血小板減少癥一例
rhTPO治療伯基特淋巴瘤化療后血小板減少癥一例

洪煌明,王釗,黃河,林桐榆

中山大學附屬腫瘤醫院 腫瘤科

病例資料

患者女,29歲,伯基特淋巴瘤4程化療后。


既往史:

既往體健。否認肝炎、結核等傳染病史、否認心臟病、高血壓、糖尿病史。否認重大外傷史和輸血史。預防接種史不詳。


現病史:

患者于20177月底發現右側頸部淋巴結腫大,起初約櫻桃大小,無痛,因當時患者妊娠4月故未行進一步診治,后因覺右頸部淋巴結逐漸增大,增長速度較快,20179月患者至澳門鏡湖醫院行頸部淋巴結超聲檢查,B超發現右頸部多發淋巴結腫大,最大位于右上頸部,大小約3.7*2.2cm。右頸部淋巴結穿刺活檢病理示:病變符合伯基特淋巴瘤?;頰呶蠼徊秸鎦巫鎦猩醬笱е琢鲆皆?,會診外院病理診斷為伯基特淋巴瘤。經知情同意后患者選擇提前終止妊娠,盡快接受抗腫瘤治療,20171017日(孕25周)引產1死嬰,胎盤胎膜自然娩出完整。2017-10-23PET-CT檢查示“右側腮腺區、右頸Ib-V區、左鎖上及肝門區多發腫大淋巴結,雙側乳腺多發病灶代謝活躍,肝臟S4低密度灶代謝活躍,T3右側椎弓根、雙側多根肋骨、骶骨S1,雙側髂骨及左側坐骨多發病灶代謝活躍,考慮浸潤”,診斷為妊娠期伯基特淋巴瘤,IV期。2017-10-272018-01-06開始予R-CODOX-M(美羅華,環磷酰胺,長春新堿,吡柔比星,甲氨蝶呤)/R-IVAC(美羅華,異環磷酰胺,依托泊苷,阿糖胞苷)方案交替化療4程。2程化療后復查PET-CT療效評價good PR,4程化療后復查PET-CT療效評價CR。


入院查體:

T:36.4   P:85/ R:20/  BP:104/68mmHg

發育正常,營養一般,神志清醒,自主體位,查體合作。全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,水腫,出血。鞏膜無蒼白、黃染,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,直接及間接對光反應靈敏。無鼻翼煽動,鼻衄。牙齦無腫脹、出血。氣管居中,甲狀腺不大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心率85BPM,心率齊,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未及肝區及雙腎區無叩擊痛,腸鳴音正常,約4/分。肛門外生殖器未見異常,生理反射存在,病理反射未引出。


輔助檢查:

2017-09-23右頸部淋巴結會診病理:涂片見細胞豐富,多量淋巴細胞、散在易染體巨噬細胞及凋亡小體,淋巴細胞及中等大小淋巴細胞為主,淋巴細胞可見染色質增粗伴有多個核仁,IHC示中等大小淋巴細胞CD20+),CD10+),Ki-67100%+),CD3-),Bcl-2-),CyclinD1-),CD43-),EBERs+)。病變符合伯基特淋巴瘤。

2017-10-23PET/CT: 右側腮腺區、右頸Ib-V區、左鎖上及肝門區多發腫大淋巴結,雙側乳腺多發病灶代謝活躍,肝臟S4低密度灶代謝活躍,T3右側椎弓根、雙側多根肋骨、骶骨S1,雙側髂骨及左側坐骨多發病灶代謝活躍,考慮浸潤。

2017-10-24骨髓穿刺及活檢:未見明確腫瘤侵犯。

常規心電圖檢查:心電圖大致正常。

 

診斷:

 伯基特淋巴瘤,IV

 

治療過程

患者分別在2017-11-21、2018-01-06接受R-IVAC(美羅華,異環磷酰胺,依托泊苷,阿糖胞苷)化療2療程,這兩個療程的阿糖胞苷注射時間分別為2017-11-252018-01-10。第一次阿糖胞苷化療后于2017-11-26開始預防性注射重組人血小板生成素(rhTPO15000 IU/d,2017-12-0112-06監測到患者血小板計數一直呈下降趨勢,最低值為11 x109/L,2017-12-06在繼續使用rhTPO15000 IU/d)注射的基礎上輸注了一次血小板1U,此后患者血小板開始逐漸上升,2017-12-12血小板恢復正常水平,總共使用rhTPO15支。第二次阿糖胞苷化療前第4天及化療前第2天,分別預防性給予患者rhTPO15000IU)注射兩次,隨后在阿糖胞苷化療后的第2天至第8天再予rhTPO15000IU/d)注射8次,總共使用rhTPO10支,此程血小板在2018-01-162018-01-18逐漸下降,最低值為46 x109/L,2018-01-20血小板恢復正常水平。

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分析與討論

惡性腫瘤化療后引起的骨髓抑制可以產生不同程度的血小板降低,容易導致自發性的出血,嚴重影響了后續治療,包括化療劑量的下降和化療時間的延遲,降低了患者的生存率和生活質量,是化療后致死的重要原因之一。

阿糖胞苷臨床上主要應用于兒童和成人急性非淋巴細胞性白血病的治療,包括其誘導緩解和維持治療兩個階段,它對其他不同類型的血液學疾病也有治療作用,包括如急淋和慢粒(急變期)。阿糖胞苷可單獨或與其他抗腫瘤藥聯合應用于抗腫瘤治療的方案中,但一般情況下聯合用藥的效果會更好。但是,含有大劑量阿糖胞苷化療方案的主要不良反應為骨髓抑制,主要表現為白細胞(尤其是中性粒細胞)下降和血小板下降,尤其是嚴重的血小板下降影響其在臨床的安全應用。

rh-TPO是直接作用于骨髓造血干細胞的造血因子,它可參與調控血小板生成的各個階段,有別于僅作用于血小板生成某一階段的其他造血因子。它是刺激巨核細胞生長和分化的內源性細胞因子,對巨核細胞發育的各階段均有顯著的刺激作用,通過不同階段的調節,最終達到升高血小板的目的。由于rh-TPO主要作用于早期巨核細胞系祖細胞,促進其分化和增殖;而從巨核細胞形成到成熟血小板釋放需要5-8d,可見rh-TPO不可能短時間內迅速升高血小板,需要一定的起效時間,應用rh-TPO后引起的血小板應答高峰為10-12天。阿糖胞苷引起血小板降低的最低點一般出現在化療后的7-14天。如何應用rh-TPO預防阿糖胞苷化療后引起的血小板降低值得進一步探索。

本患者在化療前提前應用rh-TPO增加了成熟巨核細胞的儲備,在嚴重血小板降低前釋放出足夠數量的血小板以減輕血小板下降的程度。本患者化療前預防性使用rh-TPO減少了第二程阿糖胞苷化療后血小板降低的持續時間,減輕了血小板降低的最低值并且減少了血小板的輸注數量。阿糖胞苷化療前應用rh-TPO預防血小板降低可被推薦為合理的臨床應用方式。


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