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rhTPO治療并預防胃癌化療后血小板減少癥一例
rhTPO治療并預防胃癌化療后血小板減少癥一例

浙江省腫瘤醫院  腹部腫瘤內科

徐琦

 

病史資料

患者女,32歲。

   現病史:患者于2017年5月14日因“左側腰部酸痛9天”就診當地醫院,B超示:盆腔占位,盆腔積液。CT示:盆腔腫瘤伴腹主動脈旁、腹膜后淋巴結、胸腰椎及骨盆轉移,盆腔積液。遂來我院查CEA 59.25ng/ml,CA199 130.94U/ml,CA125 183.8U/ml。上腹部盆腔CT示: 1、胃體胃壁稍增厚,胃周可見小淋巴結,請結合臨床;2、盆腔巨大占位灶,轉移瘤考慮;3、腹盆腔少量積液。 4、胸腰椎及骨盆多發骨轉移考慮。胃鏡下見:胃體上段小彎側見一潰瘍狀新生物,中央凹陷,上覆污苔,周緣黏膜飽滿感,予活檢。病理示:(胃體)腺癌(低分化);免疫組化:HER-2(3+)。PET-CT示:1、右側盆腔巨大腫塊,FDG代謝增高,右側附件惡性病變考慮,請結合臨床;2、所見全身骨多發骨質密度異常,部分可見骨質破壞,FDG代謝增高,考慮多發骨轉移;3、胃小彎側胃壁局部結節樣增厚,FDG代謝輕度增高,結合病史,胃癌考慮;4、腹主動脈旁淋巴結,FDG代謝輕度增高,建議復查;腹盆腔積液。心電圖,心超無明顯異常。


既往史:既往體健。否認肝炎、結核等傳染病史、否認心臟病、高血壓、糖尿病史。否認重大外傷史和輸血史。預防接種史不詳。


家族史:無腫瘤家族史。


入院查體:PS 2分,BSA 1.46,生命體征平穩,雙鎖骨上未及明顯腫大淋巴結,心肺無殊,下腹部可觸及約10*10cm大小包塊,質硬,無法推動,移動性濁音陽性,婦檢:外陰無殊,陰道光,宮頸光,子宮前方可及腫塊達臍下2指,活動受限,直腸窩未及結節。肛檢未及腫塊,指套無染血。


    診斷:胃癌伴盆腔、骨轉移;分期:cT3N+M1 Ⅳ,HER-2陽性


     治療過程:于2017-5-24、6-14行2周期XELOX聯合赫賽汀治療:奧沙利鉑180mg d1(127mg/m2),希羅達早1.0g 晚1.5g d1~14,赫賽汀264mg d1(6mg/kg q3w,首次8mg/kg)。以及唑來膦酸q21d治療。1周期后癥狀明顯改善,2周期后療效評估PR,腫瘤標志物明顯下降,血小板計數下降1度。2017-7-5行第3周期XELOX聯合赫賽汀治療,劑量同前,2017年7月25日發現血小板計數下降3度,經IL-11升血小板治療7后恢復至1度,但雙下肢水腫明顯,延遲第4周期治療。2017-7-31行第4周期XELOX減量20%聯合赫賽汀治療:奧沙利鉑140mg d1(100mg/m2),希羅達早1.0g 晚1.0g d1~14,赫賽汀264mg d1(6mg/kg q3w)。同時予特比澳預防性用藥:15000U H d-1、d2、d4,血小板最低1度下降。4周期后療效評估持續PR,腫瘤標志物持續正常范圍。2017-8-22按時行第5周期XELOX聯合赫賽汀治療,劑量同第4周期,同時繼續予特比澳預防性用藥:15000U H d-1、d2。于2017-9-11發現血小板計數減少2度,予特比澳15000U H qd治療6天,恢復至1度。2017-9-19行延遲的第6周期XELOX聯合赫賽汀治療,劑量同第4周期,血小板計數下降1度。2017-10-10、2017-11-01按時行第7、8周期XELOX聯合赫賽汀治療,劑量同第4周期,同時繼續予特比澳預防性用藥:15000U H d-1、d2、d4,血小板計數下降1度。7周期后復查療效評估持續PR。于2017-11-23~2018-1-10行3周期希羅達+赫賽汀維持治療。2018-2-2復查CT療效評估進展,后續行紫杉醇二線治療。

 

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圖1患者治療過程中血小板變化趨勢以及使用rhTPO情況(10^9/L)


 分析與討論

     腫瘤化療所致血小板減少癥(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是指腫瘤化療藥物對骨髓產生抑制作用,尤其是對巨核細胞產生抑制和殺傷作用導致的外周血中血小板計數低于100×10^9/L的臨床情況。CIT是臨床常見的化療藥物劑量限制性毒性反應,常迫使臨床醫生降低化療藥物劑量或延遲化療,甚至終止化療,由此影響臨床療效和患者生存,并增加醫療費用。

    奧沙利鉑+卡培他濱聯合赫賽汀是HER-2陽性晚期胃癌的標準一線治療方案,以鉑類為主的化療方案放生3-4度CIT的幾率大概是10.6%,且隨著化療周期的增加,3-4度CIT出現的概率隨之增大。另外,晚期胃癌患者通常伴有嚴重的營養風險,合并骨轉移患者骨髓造血功能受抑制,因此出現CIT的概率更大且處理較為棘手。赫賽汀無明顯骨髓抑制反應。

針對本病例中的患者,在采用奧沙利鉑+卡培他濱化療方案聯合赫賽汀治療3個周期后,血小板值下降較為迅速,降到了3度,在當地醫院使用了IL-11升血小板治療7天后恢復至1度,但出現了水鈉潴留的副反應。遂延遲了第4周期治療,并行減量處理。根據《腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識及二級預防》的建議,針對于前一周期化療后發生過嚴重血小板降低或有出血風險高的患者,為預防下一個化療周期再發生嚴重血小板減少或出血,在血小板下降之前,預防性應用血小板生長因子以保證患者安全和化療順利進行的方法。故第4周期化療后采用了rhTPO預防性升血小板治療。因此在后續治療中血小板基本處于1度下降,而由于第5周期預防性給藥少用1支,血小板再次下降至2度,予rhTPO 15000U,每日一支,連用7天,在d5天起效,d7天恢復至1度。且后續化療中未再做劑量調整。其中未出現嚴重的4度CIT,未增加血小板輸注。rhTPO預防性給藥能保證后續的化療按時足量進行,治療性給藥能盡快糾正血小板。

    此外,血小板的生成需要一定的生理周期,rhTPO主要作用于早期巨核細胞系祖細胞,促進其分化和增殖,但不能加快血小板從成熟巨核細胞的釋放,故糾正血小板數目需待藥物干預時間到達一周左右時。這也提示對晚期胃癌 CIT 的臨床處理中,用藥需要早期足量,方可達到更好的療效。rhTPO預防性給藥的最佳用藥時機需要進一步探討和嘗試,該患者采用的是d-1、d2、d4給藥,總體效果良好。且從毒副反應觀察上顯示,患者在使用IL-··11時水鈉潴留反應明顯,而rhTPO副反應不明顯,耐受性良好。


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