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rhTPO治療直腸癌放化療后血小板減少癥一例
rhTPO治療直腸癌放化療后血小板減少癥一例

復旦大學附屬腫瘤醫院  放射治療中心

楊立峰

病例資料

患者女,51歲,大便帶血半年。

既往史:既往體健。否認肝炎、結核等傳染病史、否認心臟病、高血壓、糖尿病史。否認重大外傷史和輸血史。預防接種史不詳。

現病史:患者于2017年4月底無明顯誘因出現大便帶血,自認為痔瘡,未行就醫,近兩個月患者血便情況加劇,呈持續性,遂至蘇州市中心醫院就診,外院腸鏡檢查提示:距肛門5cm處成圈腫塊,菜花樣,質地脆,觸之易出血。腫瘤標志物檢查CEA 26 U/ml、CA199 17.4U/ml;2017.9.10 PET/CT:距肛門5cm處直腸不均勻壁增厚,伴代謝活躍,考慮直腸癌,伴漿膜外浸潤,伴腸周淋巴結轉移,盆腔少量積液。2017.7.12直腸MRI:距肛門5cm處直腸癌,T3bN2bMx, MRF+, EMVI-。病理活檢:直腸低分化腺癌。治療經過:2017-08-03開始行直腸癌新輔助放化療,DT5000cGy/25次,同期伊立替康聯合卡培他濱化療,放化療過程順利.

入院查體:T:36.2℃   P:75分/次 R:20次/分  BP:102/72mmHg

發育正常,營養一般,神志清醒,自主體位,查體合作。全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,水腫,出血。鞏膜無蒼白、黃染,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,直接及間接對光反應靈敏。無鼻翼煽動,鼻衄。牙齦無腫脹、出血。氣管居中,甲狀腺不大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心率75BPM,心率齊,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未及肝區及雙腎區無叩擊痛,腸鳴音正常,約4次/分。肛門指檢,距肛門5cm處捫及新生物,菜花樣,成圈,指套血染。生理反射存在,病理反射未引出。

輔助檢查:

PET/CT: 距肛門5cm處直腸不均勻壁增厚,伴代謝活躍,考慮直腸癌,伴漿膜外浸潤,伴腸周淋巴結轉移,盆腔少量積液。

腸鏡檢查提示:距肛門5cm處成圈腫塊,菜花樣,質地脆,觸之易出血。

胸部CT平掃+增強:肺氣腫,雙肺多發肺大泡。右肺上葉、左肺上下葉多發索條影及斑片灶,考慮纖維增殖灶。

病理會診:(直腸活檢)鏡檢為腺癌(中至低分化)。

直腸MR平掃+增強報告:距肛門5cm處直腸癌,T3bN2bMx, MRF+, EMVI-。

常規心電圖檢查:竇性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段下移。

診斷:

 直腸癌中至低分化腺癌

治療過程

2017-08-03開始行直腸癌新輔助放化療,DT5000cGy/25次,同期伊立替康聯合卡培他濱化療,放化療過程順。2017年8月03日至8月21日監測到患者血小板計數一直呈下降趨勢,但還在正常值范圍內。2017年9月13日監測到患者血小板計數下降至77x109/L, 給予患者皮下注射重組人血小板生成素(rhTPO)15000 IU/d進行升血小板治療,2017年9月20日,患者血小板計數恢復正常水平,停用rhTPO。并在2017年9月22日行伊立替康 330mg+卡培他濱(早3晚4)化療1療程,化療過程順利。

直腸1.jpg

圖1 給予rhTPO治療后患者血小板變化趨勢(10^9/L)

 

分析與討論

       腫瘤化療所致血小板減少癥(chemotherapy induced thrombocytopenia,CIT)是指腫瘤化療藥物對骨髓產生抑制作用,尤其是對巨核細胞產生抑制和殺傷作用導致的外周血中血小板計數低于100×10^9/L的臨床情況。CIT是臨床常見的化療藥物劑量限制性毒性反應,常迫使臨床醫生降低化療藥物劑量或延遲化療,甚至終止化療,由此影響臨床療效和患者生存,并增加醫療費用。

     導致患者出現CIT的因素很多,包括化療藥物,化療劑量、化療周期,患者本身骨髓情況等。XELIRI方案具有與直腸癌的標準一線治療方案FOLFIRI方案相同的療效,同時具有口服藥容易使用的優勢,其發生1-4度CIT的幾率大概是30%,且隨著化療周期的增加,3-4度CIT出現的概率隨之增大。放療是治療局部進展期直腸癌的標準治療手段,可以使腫瘤降期,提高患者保肛率,及降低局部復發的風險。放療主要血液學毒性包括貧血、中性粒細胞減少和血小板減少等,其中血小板減少幾率是10%。當新輔助放療與化療聯合時更容易出現血液學毒性的疊加,因此出現CIT的概率更大且處理較為棘手。

      針對本病例中的患者,在采用新輔助放療聯合XELIRI化療方案2個周期后,血小板值下降較為迅速,且考慮到患者可能因血小板降低而引起放療治療中斷,因此在出現2度CIT之后立即選擇用rhTPO升血小板治療,15000U,每日一支,連用7天,患者血小板值在d5天起效,d7天恢復至正常水平,其中未出現嚴重的4度CIT,未增加血小板輸注,且能保證后續的化療按時足量進行。

 

    此外,該病例也顯示用藥初始階段,患者血小板值有繼續下降的趨勢。其原因主要是血小板的生成需要一定的生理周期,rhTPO主要作用于早期巨核細胞系祖細胞,促進其分化和增殖,但不能加快血小板從成熟巨核細胞的釋放,故糾正血小板數目需待藥物干預時間到達一周左右時。這也提示對局部進展期直腸癌 CIT 的臨床處理中,用藥需要早期足量,方可達到更好的療效。


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